Assurance - Saisir le médiateur en assurance Vos nom et adresse Nom et adresse du médiateur de votre assurance ou Adresse de l'organisme Médiation Assurance Objet : Litige avec ma compagnie d'assurance. Nom et adresse de votre compagnie d'assurance Références de votre police d'assurance Pièces jointes : Copie de la proposition d'indemnisation, copie des courriers échangés... Lieu et date Madame, Monsieur, J'ai souscrit un contrat d'assurance ... (précisez : assurance multirisque habitation, automobile...), dont les références sont mentionnées ci-dessus, auprès de la société ... (nom et adresse de votre compagnie). Depuis le ... (date à laquelle le différend à commencé), je suis en litige avec ma compagnie d'assurance à propos de ... (précisez l'objet : règlement d'un sinistre, indemnisation d'un préjudice subi...). Nous ne sommes pas parvenus à un accord satisfaisant. Ayant épuisé tous les recours possibles au sein de ma compagnie, je fais donc appel à vos services. Le différend qui moppose à mon assureur est le suivant : - exposez brièvement votre litige : faits, proposition de l'assureur... - exposez votre demande Vous trouverez ci-joint les éléments d'appréciation nécessaires à l'examen de mon dossier. Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toutes informations complémentaires utiles. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée. (Signature)